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                广州市医疗救助办法实施细则

                2017-10-27 | 作者: | 来源:
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                为进一步规范医疗救助工作,根据《广州市医疗救助办法》(穗府办规〔2016〕3号,以下简称《办法》),制定本细则。

                  第一章 总则


                  第一条 为进一步规范医疗救助工作,根据《广州市医疗救助办法》(穗府办规〔2016〕3号,以下简称《办法》),制定本细则。
                  第二条 本市行政区域内医疗救助工作适用本细则。


                  第二章 困难群众医疗救助


                  第三条 救助对象按身份类别,提供相应的救济身份证件(明)享受相应的医疗救助待遇。
                  (一)本市户籍最低生活保障对象、城镇“三无”人员提供《广州市城镇居民(农村村民)最低生活保障金领取证》;
                  (二)本市户籍低收入困难家庭人员提供《广州市城镇(农村)低收入困难家庭证》;
                  (三)本市户籍农村五保供养对象提供《五保供养证》;
                  (四)本市户籍孤儿提供户籍所在地区民政部门出具的证明;
                  (五)本市户籍政府供养人员提供社会福利机构出具的证明;
                  (六)本市户籍残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》;
                  (七)本市户籍享受抚恤补助的优抚对象提供《优抚对象抚恤补助登记证》或《中华人民共和国残疾军人证》;
                  (八)本市户籍因公牺牲或(在职)病故人民警察的遗属提供公安部门出具的证明;
                  (九)本市户籍持证计划生育特殊困难家庭成员提供《计划生育家庭特别扶助制度扶助证》或加注了计划生育家庭特别扶助信息的《广东省计划生育服务证》;
                  (十)在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生(简称“非本市困难学生”)提供原户籍所在地县级以上民政部门核发的低保、低收入身份证明或残联部门核发的残疾等级为一、二级的《中华人民共和国残疾人证》。
                  第一节 记账减免
                  第四条 参加本市社会医疗保险的困难群众,在本市定点医疗机构就医可享受社会医疗保险住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病医疗救助记账减免待遇。
                  困难群众就医发生的医疗费用,属于个人自负部分,由个人与定点医疗机构直接结账付清;属于医疗救助金支付部分,由定点医疗机构给予记账。
                  第五条 记账减免结算按以下程序办理:
                  (一)本市定点医疗机构每月10日前汇总上月困难群众记账减免情况,填写《广州市定点医疗机构民政医疗救助金月结算申报表》,报送市医保二级经办机构;
                  (二)市医保二级经办机构收到本市定点医疗机构报送的申报资料后,在30个工作日内制作《广州市医保经办机构民政医疗救助金交接汇总表》,连同定点医疗机构申报表送市医疗救助服务中心;
                  (三)市医疗救助服务中心收到市医保二级经办机构报送的纸质资料后,在10个工作日内完成审核,制作《广州市定点医疗机构医疗救助金拨付汇总表》报送市财政局;
                  (四)市财政局在10个工作日内完成对《广州市居民定点医疗机构医疗救助金拨付汇总表》的审核,以直接支付的方式向定点医疗机构拨付医疗救助金,并将拨付情况反馈给市医疗救助服务中心。
                  第二节 零星报销
                  第六条 零星报销按以下程序办理:
                  (一)符合以下几种情形可到户籍所在街道(镇)相关职能部门办理零星报销:
                  1.《办法》第十条、第十六条规定救助对象已自行缴纳当年社会医疗保险参保费用的,可办理参保费用零星报销;
                  2.《办法》第十一条规定对象发生的普通门诊医疗费用,可办理普通门诊费用零星报销;
                  3.参加社会医疗保险(含公费医疗)并符合下列情形之一的,可办理门诊特定项目、门诊指定慢性病、住院零星报销:
                  (1)困难群众(含三或四级多重残疾人中残疾分类为精神残疾或智力残疾的,下同)参加本市社会医疗保险,未享受医疗救助记账减免的医疗费用;
                  (2)本市户籍新出生婴儿在出生后6个月内取得困难人员身份的,从出生之日起发生的医疗费用;
                  (3)困难群众参加非本市社会医疗保险,在定点医疗机构发生的医疗费用。
                  4.《办法》第十五条规定的对象,可办理临时医疗救助零星报销。
                  (二)参加社会医疗保险,因非个人原因未能在医保定点医疗机构记账结算的住院、门诊特定项目和门诊指定慢性病医疗费用,符合医疗保险零星报销范围的,可以凭医疗保险规定的相关资料,到市医保二级经办机构办理医保零星报销,属于医疗救助的费用由民政医疗救助金支付。
                  第七条 办理零星报销的申请人需提供身份证、户口薄及复印件、救济身份证件(明)及复印件、银行存折及复印件等资料,并按相应的报销类型提供:
                  (一)办理参保费用零星报销还需提供社会保险经办机构打印并加盖公章的个人缴费记录及其他需提交的资料。
                  (二)办理普通门诊零星报销还需提供财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件。
                  (三)办理门诊特定项目、门诊指定慢性病、住院零星报销还需提供疾病诊断证明、财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件、社会保险医疗费用结算单或广州市医疗救助模拟结算单。
                  (四)办理临时医疗救助零星报销还需提供《广州市医疗救助审批表》(非核对类适用)、疾病诊断证明、财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件、社会保险医疗费用结算单或广州市医疗救助模拟结算单及其他需要提供的资料。孤儿、城镇“三无”人员、农村五保供养对象报销护工费用时,还需提供街道(镇)民政部门的审批意见。
                  第八条 零星报销按以下程序进行审核:
                  (一)参保费用零星报销审核按以下程序办理:
                  1.街道(镇)相关职能部门收取参保费用零星报销申请人申请资料,并进行资格审核,符合条件的制作《广州市资助困难人员参加社会医疗保险零星报销登记表》,连同纸质申请资料每月5号前交给街道(镇)民政部门。
                  街道(镇)民政部门汇总制作《广州市资助困难人员参加社会医疗保险零星报销明细表》,连同纸质申请资料,每月10日前报区民政部门审批、存档。
                  2.区民政部门在收齐资料后,每月20日前完成审批,并将不符合资助条件的,告知街道(镇)民政部门,再由街道(镇)民政部门告知申请人;将符合资助条件的汇总制作《广州市资助困难人员参加社会医疗保险零星报销明细表》送市医疗救助服务中心。
                  (二)普通门诊零星报销审核按以下程序办理:
                  1.符合条件的困难群众在每季度第一个月10日前到街道(镇)民政部门办理上季度普通门诊零星报销,街道(镇)民政部门审核资料后,制作《广州市医疗救助零星报销明细表》,在每季度第一个月15日前,报区民政部门审批、存档;
                  2.区民政部门收齐资料后,在每季度第一个月25日前汇总制作《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》送市医疗救助服务中心,并将资料存档备查。采取现金发放形式的,需填写《广州市普通门诊医疗救助金发放登记表》。
                  (三)门诊特定项目、门诊指定慢性病、住院零星报销审核按以下程序办理:
                  1.街道(镇)民政部门接收救助对象零星报销申请资料后,在每月5日前汇总上月困难群众门诊特定项目、门诊指定慢性病、住院零星报销情况,制作《广州市医疗救助零星报销明细表》,连同相关材料报送区民政部门审批、存档;
                  2.区民政部门收到申报材料后,在每月25日前完成审核,并汇总制作《广州市医疗救助零星报销明细表》和《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》送市医疗救助服务中心。
                  (四)医保零星报销审核按以下程序办理:
                  市医保二级经办机构每月汇总上月困难群众社会医疗保险零星报销有关情况,制作《广州市医保经办机构民政医疗救助金零星报销汇总表》,与当月完成的《广州市医保经办机构民政医疗救助金交接汇总表》一同报送市医疗救助服务中心。
                  第九条 零星报销费用拨付按以下程序办理:
                  (一)市医疗救助服务中心收到区民政部门或市医保二级经办机构报表后,在10个工作日内完成复核,并用市医疗救助服务中心备用金账户予以拨付。同时汇总制作《广州市资助困难人员参加社会医疗保险零星报销汇总表》或《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》报送市财政局。
                  (二)市财政局在10个工作日内完成对市医疗救助服务中心报表的审核,并补足市医疗救助服务中心的医疗救助备用金账户。
                  第十条 本市市级社会福利机构收养的政府供养人员零星报销工作,由本单位负责审核及录入,单位所在地区民政部门按照本细则第八条有关规定办理审批。
                  区级社会福利机构参照前款规定办理。


                  第三章 其他人员医疗救助


                  第一节 本市户籍因病致贫人员医疗救助
                  第十一条 本市户籍因病致贫人员向户籍所在街道(镇)民政部门提出申请,并提供以下材料:
                  (一)填写完整的《广州市医疗救助审批表》(核对类适用);
                  (二)申请人的身份证、户口簿及复印件;
                  (三)疾病诊断证明;
                  (四)申请人家庭收入和家庭资产状况材料;
                  (五)本市定点医疗机构出具的医疗费用结算单(明细清单)、财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件;
                  (六)银行存折及复印件;
                  第十二条 本市户籍因病致贫人员医疗救助审核拨付按以下程序办理:
                  (一)街道(镇)民政部门收齐申请资料后,3个工作日内录入市医疗救助综合平台,并附委托书(盖街道公章)一起推送到区民政部门及街道(镇)核对机构。
                  (二)核对机构按规定出具核对报告,街道(镇)民政部门收到核对报告后,将核对结果告知申请人。申请人对核对结果无异议的,街道(镇)民政部门审核后,将符合医疗救助条件的推送到区民政部门审批;不符合医疗救助条件的,街道(镇)民政部门将材料退回申请人并书面说明理由。申请人对核对结果有异议的,可按规定向街道(镇)民政部门提出复核。
                  (三)区民政部门自收齐所有材料后,每月15日前完成审批,并汇总制作《广州市医疗救助零星报销明细表》和《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》送市医疗救助服务中心。同时将审批结果反馈给区核对机构。
                  (四)市医疗救助服务中心收到区民政部门报表后,在10个工作日内完成复核,并用市医疗救助服务中心备用金账户予以拨付。市医疗救助服务中心每月30日前汇总制作《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》报送市财政局。市财政局在收到汇总表后,10个工作日内完成对市医疗救助服务中心上报的《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》的审核,并补足市医疗救助服务中心的医疗救助备用金账户。
                  第十三条 本市户籍居民患重大疾病,家庭经济困难且已住院治疗,经医院预估本次治疗费用巨大,且自我评估符合《办法》第十七条规定条件的,可向街道(镇)民政部门提出医疗救助预受理申请,并提供以下材料:
                  (一)填写完整的《广州市医疗救助审批表》(核对类适用);
                  (二)申请人的身份证、户口簿及复印件;
                  (三)本市定点医疗机构出具的疾病诊断证明及本次住院治疗预计所需费用证明;
                  (四)申请人家庭收入和家庭资产状况材料;
                  (五)银行存折及复印件。
                  第十四条 预受理按以下程序办理:
                  (一)街道(镇)民政部门收齐救助对象的申请资料后,3个工作日内录入市医疗救助综合平台,并附委托书(盖街道公章)一起推送到区民政部门及街道(镇)核对机构。
                  (二)核对机构按规定出具核对报告,由核对系统推送至区民政部门。
                  (三)申请人住院治疗结束后,将医疗费用结算单(明细清单)、财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件补齐交到街道(镇)民政部门。
                  街道(镇)民政部门在收齐资料后,3个工作日内录入到市医疗救助综合平台并推送到区民政部门。
                  (四)区民政部门收到系统资料5个工作日内完成审批,并将审批结果告知街道(镇)民政部门和区核对机构,不符合救助条件的,街道(镇)民政部门将材料退回申请人并书面说明理由。
                  (五)费用拨付程序按照本细则第十二条有关规定办理。
                  第十五条 本市户籍因病致贫人员已通过家庭经济状况核对,并获得医疗救助,且本人承诺期间其家庭收入无明显变化的,出具核对报告之日起6个月内再申请,区民政部门应以核对报告为参考,在收到街道(镇)民政部门上报的材料后5个工作日内,完成对医疗救助申请的审批。费用拨付程序参照第十二条有关规定办理。
                  第二节 非本市户籍因病致贫人员医疗救助
                  第十六条 在本市居住的非本市户籍困难人员,到本人《广东省居住证》签发所在街道(镇)民政部门提出医疗救助申请,除需提供本细则第十一条要求的资料,还应提供有效的《广东省居住证》(证件上现居住地址为广州市行政区域内)、申请之日起前24个月连续缴纳社会保险证明、参加本市社会医疗保险证明及共同生活家庭成员的月平均收入证明及身份证复印件。
                  街道(镇)民政部门根据需要可发函至申请人户籍所在地要求协助调查申请人家庭经济等相关情况,在收到申请人户籍所在地复函后参照本细则第十二条规定办理审核拨付。
                  第十七条 非本市户籍困难人员患重大疾病,家庭经济困难且已住院治疗,经医院预估治疗费用巨大,自我评估符合《办法》第二十二条规定的,可向本人《广东省居住证》签发所在街道(镇)民政部门提出医疗救助预受理申请,并提供本细则第十三条和第十六条所要求的资料。
                  非本市户籍困难人员医疗救助预受理程序参照本细则第十四条规定办理。
                  第三节 在本市行政区域内见义勇为人员医疗救助
                  第十八条 在本市行政区域内因见义勇为行为导致伤残等需住院治疗的,经有关部门救助后剩余的医疗费用可向见义勇为行为所在街道(镇)民政部门提出申请,并提供以下资料:
                  (一)填写完整的《广州市医疗救助审批表》(非核对类适用);
                  (二)申请人的身份证、户口簿及复印件;
                  (三)本市行政区域内区级以上人民政府颁发的见义勇为证书原件及复印件;
                  (四)疾病诊断证明;
                  (五)医疗费用结算单(明细清单)、财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件;
                  (六)银行存折及复印件。
                  第十九条 见义勇为人员医疗救助审核拨付按以下程序办理:
                  (一)街道(镇)民政部门在收齐资料后,3个工作日内录入到市医疗救助综合平台并推送到区民政部门。
                  (二)区民政部门收齐材料后,在10个工作日内完成审批,并汇总制作《广州市医疗救助零星报销明细表》和《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》送市医疗救助服务中心。
                  (三)市医疗救助服务中心收到区民政部门报表后,在10个工作日内完成复核,并用市医疗救助服务中心备用金账户予以拨付。市医疗救助服务中心每月30日前汇总制作《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》报送市财政局。
                  (四)市财政局在收到资料后,10个工作日内完成对市医疗救助服务中心上报的《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》的审核,并补足市医疗救助服务中心的医疗救助备用金账户。
                  第四节 在本市工作的职业病病人医疗救助
                  第二十条 职业病病人申请医疗救助,应向自己患职业病时工作单位所在街道民政部门提出申请,并提供以下资料:
                  (一)填写完整的《广州市医疗救助审批表》(非核对类适用);
                  (二)申请人的身份证、户口簿及复印件;
                  (三)本市职业病防治医疗机构出具的职业病诊断证明(应注明患病时间);
                  (四)患职业病时工作单位所在街道(镇)提供的该工作单位不存在或无法确定劳动关系的证明;
                  (五)本市定点医疗机构出具的医疗费用结算单(明细清单)、财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件;
                  (六)银行存折及复印件;
                  职业病医疗救助审核拨付程序参照本细则第十九条规定办理。


                  第四章 未参加社会医疗保险人员医疗救助


                  第二十一条 未参加本市社会医疗保险人员在本市定点医疗机构住院治疗支付医疗费用后,向户籍所在街道(镇)民政部门申请医疗救助时,应同时提出人工核算书面申请(注明未参加社会医疗保险的原因),并提供以下材料:
                  (一)病人的身份证、户口簿及复印件;
                  (二)救济身份证件(明)及复印件;
                  (三)财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件;
                  (四)加盖定点医疗机构医务公章的医疗费用清单;
                  (五)疾病诊断证明及病历复印件。
                  第二十二条 医疗救助金审核拨付按以下程序办理:
                  (一)街道(镇)民政部门汇总、初审申请人提供的有关材料后,于5个工作日内,在申请书上加具初审意见,并报送区民政部门,区民政部门收齐材料后,5个工作日内审核并汇总申请材料送市医疗救助服务中心进行人工核算。
                  (二)市医疗救助服务中心应在收到区民政部门人工核算申请材料后10个工作日内,参照城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及其有关规定,核算社会医疗保险基金支付费用(按城乡居民医保统筹基金最低支付比例计算)、起付标准费用和基本医疗费用个人自付部分,出具《广州市医疗救助模拟结算单》。
                  (三)区民政部门根据《广州市医疗救助模拟结算单》进行审批,属于非个人原因未参保的,救助时按城乡居民基本医疗保险起付标准、统筹费用及个人自付费用的80%报销;因个人原因未参保的,救助时按医保起付标准及个人自付费用80%报销。
                  第二十三条 福利机构弃婴童医疗救助金的核算与审核拨付按以下程序办理:
                  (一)本市市级社会福利机构新收养的尚未办理户籍的弃婴(童)在定点医疗机构住院治疗疾病,由收养弃婴(童)的社会福利机构支付医疗费用后参照城乡居民基本医疗保险基本目录,对弃婴(童)医疗费用进行人工模拟核算,制作《广州市医疗救助模拟结算单》,并送市医疗救助服务中心盖章确认。
                  (二)本市社会福利机构根据市医疗救助服务中心盖章确认后的《广州市医疗救助模拟结算单》录入系统,区民政部门按照本细则第八条规定办理审批。
                  (三)市级社会福利机构的弃婴(童)在取得广州市户籍满2个月后按政府供养人员身份享受相应的医疗救助待遇。
                  本市区级社会福利机构新收养的尚未办理户籍的弃婴(童)的核算与拨付参照前款规定办理。


                  第五章 附 则


                  第二十四条 市医疗救助服务中心应定期或不定期对区民政部门、本市市级社会福利机构及其他医疗救助承办单位开展医疗救助业务工作监督检查。
                  第二十五条 困难群众发生医疗费用应在3个月内到街道(镇)民政部门办理零星报销,发生医疗费用的时间以医疗费用票据出院时间(或门诊结算时间)为准。
                  第二十六条 申请人所提供的医疗费用票据复印件需由报销的相应部门注明已报销的费用和写上“与原件相符”字样,并加盖单位公章方为有效。
                  申请人年度首次申请医疗救助,需按要求提供原件及复印件,再次或多次申请只需提供原件,无需重复提供复印件。根据需要,申请人需配合街道(镇)或区民政部门补充完善个人资料。
                  第二十七条 救助对象工作单位或其他部门、团体已对救助对象进行补助或报销的医疗费用,原则上先从救助对象个人自费费用中扣减,剩余费用再从基本医疗个人自付费用中扣减。
                  第二十八条 本细则所指定点医疗机构,与广州市社会医疗保险规定的定点医疗机构相一致,或符合广州市社会医疗保险异地就医规定的异地医疗机构。
                  第二十九条 本细则自印发之日起施行,有效期5年。有效期届满或政策法规依据变化的,根据实施情况依法评估修订。

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